Uzavření smlouvy - Životní pojištění DYNAMIK a Životní pojištění DYNAMIK Plus
Pojistník (ten, kdo pojištění sjednává a platí)
Chci
DYNAMIK DYNAMIK Plus
Příjmení a jméno
Ulice a č.p.
Obec
PSČ
Povolání (obor
a pracovní zařazení)
Rodné číslo
Datum narození
Telefon domů
Telefon práce
Mobilní telefon
E-mail
Pojištěný (není-li zároveň pojistníkem)
Příjmení a jméno
Ulice a č.p.
Obec
PSČ
Povolání (obor a pracovní zařazení)
Rodné číslo
Telefon
E-mail
1. pojištěné dítě
Příjmení a jméno
Rodné číslo
2. pojištěné dítě
Příjmení a jméno
Rodné číslo
3. pojištěné dítě
Příjmení a jméno
Rodné číslo
Celkové pojistné za základní pojištění
a pojištění s ním sjednaná
Kč měsíčně Informace o max. pojistné částce (min. 400 Kč na životní složku, tj. bez dalších připojištění)
Pojistná částka pro případ smrti
Pojistná doba
Dynamické pojištění
Ano Ne Informace o dynamickém pojištění
Pojištění závažných onemocnění
Ano Ne Infromace o pojistné částce pro případ ZO
Pojištění zproštění od placení
Ano Ne Informace o zproštění od placení
Úrazové pojištění
Úrazové pojištění dospělých
Ano Ne
Jste členem sportovního klubu?
Ano Ne
Pokud ano, jaký sport provozujete?
Úrazové pojištění dětí
Ano Ne
Soukromé zdravotní pojištění
Pojištění denní dávky při pracovní nechopnosti
Ano Ne
Výše denní dávky (150 nebo 300 Kč)
Kč
Pojištění denní podpory při pobytu v nemocnici
Ano Ne
Denní podpora při pobytu v nemocnici (max.600 Kč)
Kč
Mimořádné pojistné placené při sjednání
Kč Informace o mimořádném pojistém
Na celkové pojistné za základní pojištění bude přispívat zaměstnavatel
Ano Ne
Ve výši
Kč
 
Oprávněné osoby (jméno a rodné číslo nebo vztah k pojištěnému - manžel, manželka, děti, rodiče, sourozenci - případně jejich podíl)
Prohlašuji, že jsem četl(a) podmínky používání a souhlasím s nimi.
 
  Toto jsou stránky pojišťovacích poradců ČP, nikoliv oficiální.